医疗纠纷案件医疗机构证据提供单

       为科学合理确定本医疗纠纷案件中相关责任、损失以及赔偿金额，请你医疗机构按照以下要求向我委提供全部相关证据材料：

1. 住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料复印件。

2. 住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历资料、护理记录等病历资料复印件。

3. 抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料复印件。

4. 依法具有检验资格的检验机构对封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物做出的检验报告复印件。

5. 与医疗损害案件有关的其他证据材料复印件。

6. 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。

7. 发生保险责任范围内的事故后，被保险人为避免或减轻患者损害，或者为了防止赔偿扩大所支付的必要的、合理的费用（简称施救费用），保险人根据本合同的约定负责赔偿。

8. 病历资料要求全部提供，不区分为主、客观病例。复印件要求字迹清晰可辨并加盖医疗机构相关印鉴。

 黑龙江省医疗纠纷人民调解委员会